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＊お名前 |
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＊フリガナ（お名前） |
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郵便番号 |
（半角） |
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＊ご住所１ |
都道府県を選択してください。 |
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＊ご住所２ |
市町村以下をご記入下さい。 |
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ご年齢 |
歳 |
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性別 |
男性
女性 |
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＊お電話番号 |
（半角） |
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ファックス番号 |
（半角） |
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＊メールアドレス |
（半角） |
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領収証の発行 |
必要
不要 |
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お問合せ・通信欄 |
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| 健康食品代金（税込み） |
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AHCCイムノゴールドSS |
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AHCCイムノエース |
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キトサン227 |
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プロポリスゴールド60 |
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ヒアルロン酸配合
グルコサミンCDα |
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マイタケMD−フラクション
（エキス） |
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マイタケMD−フラクション
（タブレット） |
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マイタケMD−フラクション
（エキス＋タブレット） |
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フコイダン粉 |
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セントジョーンズワート |
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ご指定可能な配達時間帯 |
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| お支払い金額（税込み）・・・（１）、（２）の合計となります。 |
| （１）健康食品代金（税込み）・・・クリックでお選びいただいた上記の金額です。 |
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| （２）送料及び代引料（税込み）・・・以下の金額です。 |
| １回のご購入金額が￥15,000以上の場合 | ￥０（送料及び代引料当店負担） |
| １回のご購入金額が￥15,000未満の場合 | 以下の送料及び代引手数料がお客様ご負担となります。 |
| ￥850
（送料￥600、代引料￥250） | 福岡県 |
| ￥950
（送料￥700、代引料￥250） | 大分県、佐賀県、熊本県、長崎県、宮崎県、鹿児島県、山口県、広島県、岡山県、島根県、鳥取県 |
| ￥1,050
（送料￥800、代引料￥250） | 愛媛県、高知県、徳島県、香川県、滋賀県、京都府、大阪府、兵庫県、奈良県、和歌山県 |
| ￥1,150
（送料￥900、代引料￥250） | 沖縄県、静岡県、愛知県、三重県、岐阜県、福井県、富山県、石川県 |
| ￥1,350
（送料￥1,100、代引料￥250） | 茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、山梨県、新潟県、長野県 |
| ￥1,450
（送料￥1,200、代引料￥250） | 青森県、岩手県、秋田県、山形県、宮城県、福島県 |
| ご注文受付後、ご注文内容確認メール（またはファックス）をお送りします。
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